hirudo34.ru

Патология печени. Диагностика. Лечение.

Патология печени. Диагностика. Лечение.

Гирудотерапия показана практически при всех заболеваниях печени и обладает выраженным эффектом. Механизмы этого эффекта разнообразны (в быту это называется "почистить печень", очень упрощенное, но в целом правильное понимание). Более подробно об этом можно прочитать ЗДЕСЬ

ПЕЧЕНЬ, как никакой другой орган, отличается разнообразием ферментов, а, следовательно, и метаболических превращений веществ. Важнейшие функции печени заключаются в следующем: 1) биосинтез веществ, функционирующих и используемых в других органах, например, белков плазмы крови, глюкозы, жиров, кетоновых тел и множества других; 2) биосинтез мочевины как конечного продукта обмена азота в организме; 3) пищеварительная функция, связанная с синтезом желчных кислот, образованием и секрецией желчи; 4) безвреживание токсических веществ, образующихся в организме или поступающих извне; 5) выделение некоторых продуктов метаболизма с желчью в кишечник, например, удаление избытка холестерина и образующихся из него желчных кислот, продуктов распада гема (желчных пигментов) и многих других метаболитов, образующихся в результате обезвреживания веществ в печени.

          Печень состоит из относительно небольшого числа отдельных типов клеток, и в то же время ее многочисленные функции находят отражение в сложной архитектонике клеточных структур.

          Примерно 80% клеток печени приходится на гепатоциты; около 15% составляют эндотелиальные клетки, из которых около 40% - клетки Купфера. Основная масса гепатоцитов находится в пластинках, образуемых двумя слоями клеток, между которыми имеются желчные канальцы, а наружные поверхности пластинок, неплотно покрытые эндотелиальными клетками, выходят в синусоиды. Последние представляют собой видоизмененные капилляры, по которым циркулирует смешанная артериально-венозная кровь: венозная поступает из воротной вены, артериальная - из печеночной артерии. Таким образом, гепатоциты одной частью поверхности контактируют с кровью синусоидов, а другой частью - с желчью желчных канальцев. В определенном смысле печень работает как фильтрационная система, поскольку кровь здесь обрабатывается, прежде чем фильтрат поступит в центральную вену.

          Через печень протекает около 1,2 л крови в минуту, причем 70% ее поступает через воротную вену, собирающую кровь от пищеварительного тракта. Такое положение печени обеспечивает ее важную роль в превращении веществ, всасывающихся из кишечника, и в регуляции их концентрации в крови.

          В печени взаимосвязь гепатоцитов с сосудистой системой меняется в течение внутриутробной жизни и претерпевает коренные изменения при рождении. Пупочные сосуды, через которые печень плода снабжалась оксигенированной кровью из кровотока матери, закрываются и в печень поступает менее оксигенированная кровь из воротной вены. Соответствующими изменениями метаболизма можно отчасти объяснить наблюдаемую часто дисфункцию печени в первые 1-2 недели после рождения. Печень плода осуществляет следующие основные функции: поддержание гомеостаза глюкозы в условиях огромной потребности мозга в данном субстрате, конъюгация и выведение билирубина, образование и секреция компонентов желчи. В печени, кроме того, осуществляются детоксикация лекарственных веществ и совершенствование элементов ретикулоэндотелиальной системы для защиты организма от абсорбции эндотоксинов, микроорганизмов и протеолитических ферментов в кишечнике. Вещества среды, используемые для пластических целей или как источники энергии, называют ксенобиотиками (чужеродные вещества). Они могут попадать в организм через пищеварительный или респираторный тракт, а также через кожу; многие из них могут быть токсичными. В процессе эволюции выработались механизмы их детоксикации и выведения изз организма. Кроме ксенобиотиков инактивации и выведению подвергаются некоторые собственные метаболиты (продукты распада гема, стероидные гормоны, катехоламины и др.). Главным органом, где происходит детоксикация веществ, является печень, хотя и некоторые другие органы тоже участвуют в этом процессе.

          Обезвреживание веществ заключается в их химической модификации, котрая обычно включает две фазы. В первой фазе вещество подвергается окислению, восстановлению или гидролизу с образованием групп -ОН, -СООН, -SH и некоторых других. Во второй фазе к этим группам присоединяется какое-либо вещество - глюкуроновая кислота, серная кислота, глицин, глутамин, ацетильный остаток (реакция конъюгации). В некоторых случаях обезвреживание включает только одну фазу - либо первую, либо вторую. Многие субстраты частично или полностью выводятся вообще без всяких изменений. Основная роль в реакциях первой фазы обезвреживания принадлежит микросомальным гидролазам (монооксигеназам). Главным компонентом микросомальной системы окисления является цитохром Р 450. В эндоплазматическом ретикулуме гепатоцитов имеется много изоформ цитохрома Р 450, все они характеризуются широкой субстратной специфичностью и вместе с тем различаются по специфичности. В настоящее время выделяют свыше 50 маркеров - продуцентов гена цитохрома Р 450. Цитохромы могут катализировать такие реакции, как эпоксидирование, сульфоокисление, дезалкилирование, восстановление нитросоединений; в реакциях используются НАДФ.Н и молекулярный кислород. Наиболее распространенная реакция конъюгации - присоединение глюкуроновой кислоты с образованием глюкуронида. При реакциях окисления и конъюгации на молекулах обезвреживаемых веществ образуются гидрофильные группы, что делает их более растворимыми в воде и облегчает выведение из организма. Каждый ксенобиотик выводится как в неизмененном виде, так и в форме метаболитов, образующихся из него в организме; доля последних повышается, если они плохо растворимы в воде. В настоящее время известны нормальные вариации активности ферментов, участвующих в инактивации токсических продуктов, - как экзогенных, так и образующихсмя в процессе обмена веществ. Эти генетически детерминированные варианты ферментативной активности наследуются в соответствии с законами Менделя и определяют существование в популяции фенотипов быстрых и медленных инактиваторов. Они установлены для таких ферментов, как арил-углеводород-гидроксилаза (скорость окисления полициклических углеводородов), параоксоназа (гидролиз фосфоорганических пестицидов), семейство цитохром Р 450 (определяют, в том числе, чувствительность организма к действию многих лекарственных препаратов), N-ацетилтрансфераза (ацетилировыание некоторых ксенобиотиков), трансфераза глюкуроновой кислоты (гликозилирование эндогенных и экзогенных соединений) и ряда других.

          Следует отметить, что снижение эффективности лекарственных веществ может происходить вследствие увеличения скорости микросомального окисления и реакций конъюгации. Установлено, что некоторые лекарства и ксенобиотики индуцируют синтез цитохрома Р 450 и ферментов, катализирующих реакции конъюгации (в частности, хорошим индуктором является фенобарбитал, назначаемый для предупреждения и лечения желтухи новорожденных).

          Функциональные пробы печени можно разделить на несколько классов.

          Индикаторы цитолитического синдрома относятся к основным показателям активности патологического процесса в печени (острое повреждение клеток печени, прежде всего цитоплазмы, органоидов, с выраженным нарушением проницаемости мембран).

          Они представлены в основном рядом ферментов сыворотки крови:аспартатаминотрансфераза - АсАТ (0,1-0,45 мкмоль/ч.л); аланинаминотрансфераза - АлАТ (0,1-0,68 мкмоль/ч.л); гаммаглутамилтрансфераза - ГГТФ; глутаматдегидрогеназа - ГДГ; лактатдегидрогеназа - ЛДГ. Гиперферментемия развивается не только при повреждениях печени, но и при патологии мышц, иногда при остром нефрите, тяжелых гемолитических состояниях и др.

          Индикаторы гепатодепрессивного (гепатопривного) синдрома позволяют установить степень нарушения метаболических функций и таким образом уточнить тяжесть заболевания печени. К ним относятся нагрузочные пробы - бромсульфалеиновая, индоциановая, антипириновая, а также определение холинэстеразы, альбумина и проконвертина сыворотки крови, протромбинового индекса. Наибольшие изменения показателей наблюдаются при выраженной печеночно-клеточной недостаточности; умеренные - при синдроме "раздраженной печени" вследствие временной гиперфункции эндоплазматического ретикулума гепатоцитов.

          Индикаторы мезенхимально-воспалительного синдрома, развитие которого связано с повышенной активностью мезенхимально-стромальных (неэпителиальных) элементов печени, а также с нарушением гуморального иммунитета, включает тимоловую и сулемовую пробы, определение гаммаглобулина и иммуноглобулинов сыворотки крови. Результаты исследования осадочных реакций закономерно оказываются патологическими при остром вирусном гепатите, хроническом активном гепатите, активных формах цирроза печени.

          Индикаторами холестатического синдрома, связанного с нарушением секреции и циркуляции желчи, являются щелочная фосфатаза, 5-нуклеотидаза, холеглицин, ГГТФ, билирубин. Первые три показателя отражают в основном холестаз, тогда как на уровень ГГТФ и билирубина особенно велико влияние цитолиза и иных патологических процессов в печени. Индикаторы холестатического синдрома довольно чутко регистрируют нарушения секреции и циркуляции желчи, однако не могут дифференцировать внутрипеченочные и подпеченочные формы холестаза, последние выделяют с помощью ретроградной холангиографии и УЗИ гепатобилиарной системы.

          Индикатором синдрома шунтирования вследствие развития мощных венозных коллатералей с поступлением из кишечника в общий кровоток большого количества веществ, подлежащих в норме преобразованию в печени, служит аммиак сыворотки крови. Этот тест играет решающую роль в выявлении портально-печеночной недостаточности (печеночная энцефалопатия), синдрома Рея и ряда других синдромов и заболеваний.

          Индикатором регенерации и опухолевого роста служит альфа-фетопротеин. Малые его концентрации встречаются при развитии регенераторных процессов в печени, в частности, при тяжелых формах острого вирусного гепатита. Появление в сыворотке крови больших количеств этого субстрата характерно для гепатоцеллюлярной карциномы.

          При обследовании каждого больного, страдающего заболеванием печени, наряду с нозологическим и этиологическим диагнозом необходимо установить и оценить основные гепатологические синдромы: 1) активность патологического процесса в печени; 2) степень и характер печеночной недостаточности; 3) выраженность и характер портальной гипертензии.

          К общеклиническим признакам высокой активности патологического процесса относятся ухудшение общего состояния, желтуха, субфебрильная температура тела, поражение серозных оболочек и лимфатических узлов, увеличение размеров печени и селезенки, появление или усиление яркости сосудистых звездочек - телеангиэктазий кожи. Ведущие функциональные признаки заключены в индикаторах цитолитического, мезенхимально-воспалительного и реже холестатического синдромов.

          Печеночную недостаточность разделяют на большую и малую. Последняя характеризуется общей слабостью, психовегетативной истощаемостью, снижением индикаторов гепатодепрессии. Большая печеночная недостаточность диагностируется на основании энцефалопатии, значительного снижения индикаторов гепатодепрессии и геморрагического синдрома. Обычно выделяют две ее основные формы: печеночно-клеточная (объединяемая с острой, фульминантной недостаточностью печени) и портально-печеночная (связанная с хроническими формами печеночной недостаточности).

          Портальная гипертензия - повышение давления в системе воротной вены; различают три ее вида: 1) надпеченочная форма (развивается в результате полной или частичной блокады печеночных вен, что приводит к формированию синдрома или болезни Бадда-Киари); 2) внутрипеченочная форма развивается вследствие поражения венозного русла в печени, преимущественно в зоне синусоидов (цирроз печени); 3) подпеченочная форма возникает за счет полной или частичной блокады воротной вены и ее крупных ветвей (селезеночная вена и др.).

          Наблюдаются также смешанные формы портальной гипертензии. Наиболее частыми признаками патологии оказываются варикозное расширение вен пищевода и желудка (выявляемое рентгенологически или эндоскопически), спленомегалия (пальпация, УЗИ, сцинтиграфия, целиакография, компьютерная томография), асцит.

          Итак, алгоритмы диагностики заболеваний печени включает три этапа:
1) целенаправленный анамнез и катамнез, выявление клинических печеночных знаков и лабораторная диагностика, включая определение австралийского антигена и других маркеров вирусов гепатита;
2) инструментальное обследование - эндоскопические, рентгенрадиологические, ультразвуковые методы исследования, ангиография, лапароскопия;
3) морфобиоптическое исследование печени с использованием светооптического, иммуногистологического и электронномикроскопического анализа.

          Большое значение имеет физикальное обследование, которое в некоторых случаях по одному симптому или синдрому позволяет заподозрить патологию печени. Обычно дифференцируют заболевания печени, которые протекают с желтухой и/или гепатомегалией (увеличение печени).

                                 Помощь гастроэнтеролога в Волгограде: 8-9876-55-99-19

Имеются противопоказания. Требуется консультация специалиста.